精确规范,力挽狂澜我院通州院区CCU成 [复制链接]

年2月，北京医院通州院区CCU急诊介入团队成功救治一例急性广泛前壁心肌梗死、急性心力衰竭、心源性休克、心源性猝死高龄患者，展现了我院心脏危急重症救治水平。

生死时速

患者为75岁男性，因“突发胸痛2小时”，以急性广泛前壁心肌梗死由急诊入院。症状、体征、心电图动态演变、心肌标记物结果提示患者心脏前壁大面积梗死，导致合并心源性休克、急性心力衰竭，其死亡率高达40%-60%[]，病情异常凶险。通过急诊绿色通道，患者迅速被推入导管室。此时患者意识突然丧失，心电监护呈现室颤；团队医护迅速进行电除颤、持续胸外按压等抢救措施，成功复苏，患者恢复自主心律及呼吸，然而心肌在持续缺血坏死，心律失常电风暴仍在继续，抢救刻不容缓！

急诊PCI

复苏成功后，为最大程度提高患者生存率，紧急穿刺右股动脉，于患者主动脉内置入了主动脉内球囊反搏（IntraAorticBalloonPump，IABP）装置，并经右股静脉穿刺建立中心静脉抢救通道；

在IABP及血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素等）的支持下，我科介入医生紧急进行冠脉造影，发现前降支（LAD）开口以远完全闭塞，未见供应LAD侧支循环。时间就是生命、时间就是心肌，我科介入医生迅速进行介入抢救，指引导管到位、导丝置入、血栓抽吸、球囊扩张开通血管一气呵成，从进入急诊室至球囊扩张的时间（DoortoBalloon，DtoB）为42分钟，从进入导管室至开通血管时间为7分钟。最终通过前降支直接PCI手术成功开通罪犯血管。期间险象频发，室性再灌注心律失常、血压测不出、无复流接踵而至，而其中无复流的发生是最灾难性的并发症，因为远端心肌并未得到血流灌注，梗死仍在继续！

此时手术介入医生的每一个决策都决定了患者生死，我科介入术者采取最快捷、安全的方法，刺破预扩张球囊改造为靶向注射导管，经冠脉远段注射硝普钠，成功挽救了前降支罪犯血管血流，达到急诊手术要求的TIMI血流3级；最后，患者在全导管室医护人员的共同努力下，在IABP、持续血管活性药物支持下，顺利完成手术，并紧急转运至CCU进一步抢救诊治。

术前冠脉造影：前降支从开口近段以远完全闭塞，仅残端（白色箭头）显影

PTCA后：闭塞段开通，见多发血栓影（白色箭头）伴重度狭窄

p-PCI后，罪犯血管前降支血运重建，再灌注治疗成功

通过血栓抽吸，成功吸出部分血栓碎片

患者接受IABP治疗

IABP影像

险象环生

急性心肌梗死的凶险不仅是急剧的心脏衰竭、急诊再灌注手术中的心源性猝死以及心脏破裂等，还在于血管开通后可能出现的各类致死性并发症[2]。术后患者返回CCU进行持续监护治疗；患者术后频发短阵室速，至心梗后24小时心电监护突然显示心脏停搏；CCU医护人员第一时间发现异常，在高级生命支持下，通过持续的胸外按压、辅助正压通气、血管活性药物等抢救措施，约5分钟后患者意识恢复；针对缓慢性心律失常，CCU医师采取床旁置入临时起搏器的积极策略，多次挽救患者生命以及急性心肌梗死后并发的高度房室传导阻滞。

康复出院

经过CCU医护精心照护，IABP及临时起搏器的生命支持，规范的中西医结合药物治疗、营养支持及在患者家属积极配合，成功挽救患者生命，逆转了高龄患者急性广泛前壁心肌梗死所并发的心源性休克、急性心力衰竭、心源性猝死，“生死时速”中挽救了患者的生命。最终，患者经过积极有效的治疗，生命体征转平稳，成功康复出院。

术前心电图

术后心电图

高度房室传导阻滞（心室率3bpm）

在急性心肌梗死围术期并发症中，缓慢性心律失常较为常见。缓慢性心律失常多见于下壁心肌梗死，亦可见于前壁心肌梗死，心电图表现为严重窦性心动过缓、窦性停搏、高度房室传导阻滞等；发生前可无任何征兆，直接导致患者心源性猝死。

患者善后基本方——郭士魁益气活血方

在急性心肌梗死的抢救中，再灌注时间的管理是重中之重。DtoB时间是指从进入急诊室到球囊扩张开通罪犯血管的时间，如DtoB时间控制在90分钟以内，最佳在60分钟内将显著提升患者的生存率[3]，因此目前国际胸痛中心认证也以此作为认证标准。能否最大程度缩短DtoB时间，是挽救患者生命，改善患者预后的关键所在。该病例的成功抢救，首先医院各级管理后勤部门的通力合作。在此次抢救中，急性心肌梗死“绿色通道”的设立确保患者一经确诊可直接进入导管室，得以在第一时间得到救治；其次，心血管科二病区/CCU介入团队在实施手术过程中对于再灌注治疗的精准、规范的把控，使得患者血管能够以最快速度开通，从而挽救心肌。以上两者是最大程度压缩DtoB时间的关键。在后续的治疗中，IABP、临时起搏器的植入保障了抢救的成功率；而最为重要的是CCU充分发挥其职能，医护密切配合，规范、高效的诊疗、护理措施，才能够一次又一次纠正致死性并发症，使患者转危为安，康复出院。因此该病例的成功抢救，是我院心脏危急重症的抢救中，管理、医疗、护理、应急体系水平的一次集中体现。

[]REYENTOVICHA,BARGHASHMH,HOCHMANJS.Managementofrefractorycardiogenicshock[J].NatRevCardiol,,3(8):48-.

[2]BANSALK,GOREM,NALABOTHUP:AnteriorMyocardialInfarction,StatPearls,TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing

Copyright?,StatPearlsPublishingLLC.,.

[3]MATHIASPF.Door-to-balloontimeandmortality[J].NEnglJMed,,(2).

撰稿：王达洋

彭文华

审核：潘国忠

李文杰

审阅：林谦

龚燕冰